特殊病種門診報銷流程

申請：

1、由參保人員填寫《特殊病種門診申請表》，交三級定點醫院醫保辦。

2、三級定點醫院組織專家進行病種鑒定，并將通過鑒定的《特殊病種門診申請表》集中送省醫保中心。

3、省醫保中心對醫院的鑒定結果確認后，辦理特殊病種門診治療卡。參保人員到申請鑒定的醫院醫保辦領取特殊病種門診治療卡。

4、持有特殊病種門診治療卡的參保人員只能在本人選擇的一家定點醫院進行特殊病種門診治療，其醫療費用先由參保人員個人墊付，一個年度內，比照一次住院處理，定期與定點醫院結算。 報銷： 特殊疾病門診治療發生的醫療費先由本人墊付，一年內費用達到5000元以上的可以到市社會醫療保險處隨時報銷，未達到5000元的，到年底方可報銷。每年12月10日前，單位經辦人收集本單位特殊疾病人員的《特殊疾病門診醫療證》、醫療費單據和病歷、本式雙處方及相關檢查資料，集中到市社會醫療保險處審核報銷。在非定點醫院和藥店發生的醫療費，統籌基金不予報銷。確需到市外檢查、治療、購藥的，必須經本人選擇的定點醫院主治醫師同意、醫保辦簽字，報市社會醫療保險處審查同意后，發生的費用符合規定的方可報銷。擅自外出或到非定點醫院治療、購藥發生的醫療費不予報銷。

特殊病種是指規定病種、規定治療范圍的門診醫療費用，可按普通住院報銷比例報銷的病種。門診特殊病種一般包括以下幾種：(1)惡性腫瘤；(2)尿毒癥門診腎透析；(3)組織器官移植后門診治療；(4)臟器功能衰竭癥(心、肺、肝、腎)；(5)腦血管意外恢復期；(6)高血壓病三期(有心、腦、腎、眼并發癥之一者)；(7)糖尿病(合并感染或者心、腎、眼、神經系統并發癥之一者)；(8)慢性再生障礙性貧血；(9)系統性紅斑狼瘡(有心、肺、肝、腎及神經系統并發癥之一者)；(10)重癥精神障礙性疾病；(11)血友病；(12)慢性乙型肝炎(活動性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。具體的病種各省市醫保系統規定不同可能有所差異，有些地區規定急危重癥的急診搶救可以申請報銷。而且隨著政府投入增多或醫保基金增多，對需門診治療的慢性病病種數目也在逐漸增加。

申請方式和報銷比例，各地有所差異，建議咨詢當地醫保中心。
特殊病種有單獨的報銷目錄，只有符合病人登記的病種的醫療費，才能進入特殊病種報銷。如惡性腫瘤有惡性腫瘤的報銷目錄，目錄外的醫療費就不能報銷。特殊病種報銷目錄外的門診費用需按普通門診就醫規定執行。

辦理條件：

　　辦理了異地安置的，享受特殊病種門診補助的參保人員，由單位醫保專干每半年來我局報銷費用一次。

　　申請材料：

　　1、《特殊病種門診專用病歷》;

　　2、異地定點醫院或藥店購藥處方、清單或電腦小票;

　　3、合法、有效發票原件(復印件無效)。

　　辦理程序：

　　上述資料齊備后交單位醫保專管員統一報賬：

　　1、醫療生育處審核員初審、計算、錄入、打單;

　　2、財務審計處復核、簽字;

　　3、醫療生育處處長復核、簽字;

　　4、業務監管處復核、簽字;

　　5、值班局領導復核、簽字;

　　6、財務審計處開具取款支票。

首次申請(上一年度已確認門診特殊病種的參保人，續辦時，只需攜帶社會保障卡及原有《基本醫療保險門診特殊病種診療證》到定點醫院醫保服務站窗口辦理。門診特殊病種或者增加新病種的參保人需攜帶以下材料到醫管中心窗口辦理：

1.《門診特殊病種、家庭病床審批表》;

2.疾病診斷證明書;

3.門診病歷或出院小結及與病情相關的臨床檢查報告單等資料，具體依照各病種規定;

4.本人社會保障卡(醫療保險卡);

5.一寸正面、免冠近期彩照1張。

到社保中心登記審批，一般十天內能完成審批成功，還要去醫院登記，就能報銷了，一般是一年一批。有些病種可以三年一批。根據情況而定。

一、特殊疾病醫保報銷手續： 1、申請人攜帶資料交參保單位所在區醫保中心;靈活就業人員直接將資料交本人參保區醫保中心。參保人在轄區內定點醫療機構發生就醫購藥費用，憑社保卡直接進行結算。 2、參保人在非定點醫療機構或市外定點醫療機構發生的醫療費用由參保人自行墊付，在攜帶規定資料前往社保機構辦理報銷手續即可。 二 、報銷時需攜帶以下資料： 1、身份證或社會保障卡的原件； 2、定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件； 3、門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件； 4、財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件； 5、醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件； 6、定點藥店稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件； 7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。 三、特殊病可以享受的報銷待遇 1、報銷比例：在門診發生的“特殊病種”費用視同住院按住院比例報銷并且可以與普通住院的費用累積起付線。 2、“特殊病種”結算周期為360天，360天內只收一次起付線1300元(此處為北京標準)，包括在本人定點醫療機構普通住院也不再收起付線，最高報銷上限是30萬。

以上是律師為大家講解的關于”特殊病種門診報銷流程“的內容，希望可以幫助到各位小伙伴。